【明報專訊】明愛醫院8月發生嚴重輸錯血事件，肇事病人目前仍在廣華醫院留醫，情况嚴重。明愛醫院昨日公布調查報告，指事件起因是兩名化驗員連環犯錯，其中一人先對調了B型血女病人和另一A型血男病人的測試結果；交予另一人覆核時，兩病人的血液樣本再被對調，令院方以為測試結果無誤，造成輸錯血。報告批評兩名化驗員沒有跟隨程序，部門對員工監察和培訓均不足。
兩化驗員沒跟程序
輸錯血的女病人患腰椎管道狹窄和脊柱側彎症，獲安排8月於明愛醫院接受手術，手術後病人需要輸血，但輸血後病人出現腦出血，須轉往廣華醫院治療，廣華為她再配血時揭發明愛醫院輸錯血。明愛醫院昨日把調查報告交予家人，並再次就事件道歉，暫未知家人會否控告醫院。
報告指出，錯誤源於第一名化驗員，先錯誤把64歲女病人之B型血檢測結果，與另一名屬A型血男病人之檢測結果對調，並把錯誤結果填在表格上，女病人的血型被寫成A型。醫院一般會為病人多驗一次血，把血液滴在寫有病人編號的測試劑上。但問題是第二名化驗員覆檢血型時，又錯誤地調換了兩名病人的血型樣本，把男病人的血滴在女病人的測試劑試管中，因而得出兩份血型測試結果互相脗合之錯誤報告。
促派有經驗職員監管
報告提出多項改善建議，以避免同類事故發生，包括要求職員每次處理一個樣本，謹慎核對病人和化驗室的標籤資料，以及有關工序處理。部門須指派有經驗的職員，持續監管和提供訓練給血庫員工。醫院應考慮引入自動配血分析儀等。
明愛醫院表示，會跟進各項改善建議，院方會按既定人力資源程序跟進兩名涉事員工。醫管局表示，聯合醫院和威爾斯醫院正試行自動配血分析系統，以便日後考慮引入該套系統時作參考。
病人組織：應養成着重安全態度
社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌表示，醫管局引入先進系統有助改善工作流程，但員工應以謹慎態度工作，醫院亦應培訓員工，養成以病人安全為重的工作原則，才能減低醫療事故風險。
