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伊院瑪嘉烈列印藥單錯劑量長青網文章

2011年09月25日
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Submitted by 長青人 on 2011年09月25日 05:59
2011年09月25日 05:59
新聞類別
健康
港聞
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【明報專訊】伊利沙伯醫院及瑪嘉烈醫院發生列印病人藥單出錯事件,主要是涉及藥物的劑量,包括原應1毫克的降血壓藥,在藥單上變成9毫克等,醫管局形容事件「罕見」,但稱暫未收到病人誤服藥物的投訴。有藥劑師認為今次實屬「好彩」,若非藥劑師懷疑病人處方藥單的藥物劑量有問題而核實電腦紀錄,有可能出現病人誤服藥物事件。

醫管局昨日公布,本月21日接獲伊利沙伯醫院專科門診發生電腦列印程序出錯事故。據了解,由打印系統列印的病人藥物處方中註明9毫克劑量的降血壓藥,經與電腦系統紀錄核實後,發現應為1毫克。翌日,瑪嘉烈醫院出現同類事故,原本病人應服150毫克的樸熱息痛,藥方卻顯示是50毫克。局方調查後估計是打印系統軟件信號出現問題所致。

未有病人誤服投訴

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示,一般病人在專科門診會見醫生後,醫生會在電腦系統處方藥物,病人會獲一張由醫生簽署的藥物列印處方,交予藥房配藥,而涉事發現出錯的正是病人獲發的藥物列印處方。

藥劑師﹕早發現屬好彩

醫管局指出,公立醫院的藥劑部一向按既定機制去核對處方,以確保處方及病人的電腦紀錄相同。崔俊明稱,今次事件源於藥劑師發現處方上有藥物劑量異常,再核對電腦系統後才發現事件,坦言今次未有病人受影響,實屬「好彩」。

處理大量處方 未必逐一核對

崔俊明承認,公立醫院藥劑部每日平均要處理2000多名病人的藥物處方,藥劑師會以其專業知識及判斷,核實和確保由醫生簽署的藥物處方上之藥物及劑量是否有異常,但未必會再核對相關電腦紀錄。社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌認為,藥劑師必須按程序行事,以確保病人獲得適當治療。

今年7月,沙田威爾斯親王醫院發生錯配藥物醫療事故,一名73歲老婦不幸死亡,事件的調查報告後來建議,長遠考慮在病房推行處方藥物電腦化,以減少人手抄寫藥單出錯的可能,早前瑪嘉烈醫院已公布進行病房電腦化試行計劃。但崔俊明提醒,院方不應過分倚賴電腦系統。

醫管局發言人指出,已提醒前線員工正確使用打印機的程序,包括定時關機以清除系統殘餘紀錄,並會聯絡相關供應商跟進有關問題。

 

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