【明報專訊】沙田威爾斯親王醫院7月發生嚴重醫療事故,一名73歲老婦被錯配藥物不幸死亡,醫管局成立委員會,已經完成事件調查,報告今日公布。據了解,調查報告認為,事故緣於醫護溝通出現理解錯誤,並指出肇事實習醫生沒有核對清楚病人藥單和姓名,遂引致事故發生,但報告沒有建議對犯錯的實習醫生作出懲處。
立法會衛生事務委員會委員李華明表示,明白醫護工作辛苦,但調查委員會既查出實習醫生有疏忽,應該在報告內提出基本訓誡,以儆效尤。不然,醫管局每次就醫療事故的調查均沒有懲處建議,會降低調查的公信力。病人互助組織聯盟副主席張德喜表示,相信事件是醫生忙中有錯所致,加上醫院晚上人手不足,若對實習醫生作出懲處,擔心會留下不良紀錄,令她的醫生前途蒙上陰影。
議員﹕沒懲處建議 降調查公信
據悉,威爾斯醫院管理層已接觸老婦家人,並告之調查報告結果;老婦生前是長期病患者,據了解,其家人暫未表示要投訴醫院。
在事件中犯錯的女實習醫生是港大醫學院畢業,出事當日是她實習第八天。調查報告稱,該實習醫生平日表現良好。事發今年7月8日深夜,一名73歲長期女病患,因心臟問題經急症室入住威爾斯醫院,駐院醫生在病人的牌板處方老婦以往慣常服用的藥物,並吩咐一名實習女醫生「搞掂佢」,便離開病房。
調查的委員相信,該名實習醫生誤會了駐院醫生意思,以為是吩咐她把原本的藥單再抄一次。與此同時,鄰近病牀一名病人也是在當晚入院,枱面上剛好放了該病人的藥單,實習醫生錯誤地將屬於該名病人的藥單抄在同一張藥紙上,然後配藥,結果老婦多服了5種原本不屬於她的血壓及糖尿藥。翌日,當值醫生巡房時發現配藥有問題,但老婦已經按雙重處方服藥一次,其後血壓急降,3日後腎衰竭死亡。
建議處方電腦化 瑪嘉烈試行
調查報告亦提出改善措施,長遠考慮在病房推行處方藥物電腦化,以減少人手抄寫藥單出錯的可能。瑪嘉烈醫院會進行有關先導計劃,但仍要確定病房電腦化的效果是否較優勝,才決定是否在公立醫院全面推行。
明報記者