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【明報社評】聯合醫院兩名醫生涉嫌疏忽「開漏藥」，女病人鄧桂思其後肝衰竭，兩度換肝後仍生死未卜。昨天醫管局行政總裁梁栢賢就事件道歉，承認院方未依規定及早通報，惟否認集體隱瞞。一宗病危婦人急需換肝活命的事件，由女兒呼籲有心人捐肝救母感動全城、熱心市民甘願冒險捐出活肝，到現在爆出禍源竟是重大醫療失誤，家屬蒙在鼓裏，通報機制形同虛設，令人扼腕。醫管局的解釋不僅未能消除公眾疑慮，反而加深了「醫醫相衛」的嫌疑，重挫市民對整個公營醫療體系的信任。當局必須展開公正獨立的調查，堵塞制度漏洞，向失職失德者追究責任，給市民一個合理的交代。
聯合醫院失誤遲通報
醫管局解畫欠說服力
今年初，婦人鄧桂思因腎病到聯合醫院覆診，雖然院方2008年已有鄧婦是乙型肝炎帶菌者的紀錄，可是兩名資深專科醫生給她處方類固醇治療腎病時，均未同步處方抗病毒藥物，防止鄧婦體內的乙肝病毒變得活躍形成肝炎。及至4月初，鄧婦急性肝炎入院，需要轉往瑪麗醫院接受肝臟移植，至今病情仍然危殆。聯合醫院4月6日已知道鄧婦之前未獲處方抗病毒藥，可是兩周後才應家屬查詢，交代「開漏藥」並向醫管局通報。梁栢賢承認，根據醫管局通報機制，若發生嚴重醫療事故和重大風險事件，醫護人員須在發現後24小時內向總部通報，今次事件通報確是遲了，需要改善，惟「相信前線同事不會蓄意隱瞞」，文件上有關通報的定義，「他們未必完全理解」，云云。
梁栢賢的解畫難以令人信服，甚至有護短之嫌。首先，醫管局的事故通報機制已有10年歷史，涉事資深醫生和醫院相關部門主管理應知之甚詳，就算通報定義存在不清晰地方，亦應有足夠專業水平，判斷事故輕重。聯合醫院發現出了如此重大錯誤，竟沒主動通知家屬和即時向局方通報，令人不禁懷疑，若非醫生專業判斷能力不足，就是心存僥倖，希望鄧婦換肝順利康復後可以大事化小。有醫管局員工向傳媒聲稱，雖然通報機制有「24小時內通知」的規定，惟現實是即使不按時通報，也不會有懲處。醫管局有必要保證，通報機制並非形同虛設。
醫管局4月中旬知悉事件後，直到本周才對外公布，連食衛局長高永文也是近日才知道詳情。局方解釋是聯合醫院需要時間整理報告，並要等其中一名涉事醫生周日放畢大假後再作了解。即使有關說法符合實情，也反映當局處事官僚。鑑於事故性質嚴重，就算涉事醫生身處外地，當局也可越洋聯絡，要求電郵書面交代，甚或要求中止休假回來解釋。梁栢賢聲稱，聯合腎科部門主管沒有即時向鄧桂思女兒通報事件，可能考慮到很多不同因素，例如「她要應付考試」等，說法更是匪夷所思，予人有堆砌藉口幫聯合醫院開脫之感。
集體隱瞞嫌疑待釐清
徹查真相勿包庇護短
瑪麗醫院在今次醫療事故的角色，亦值得商榷。瑪麗方面的主診醫生承認，4月初鄧婦入院後，已透過院內系統，知悉聯合醫院「開漏藥」，並向家屬提及此問題，然而未有即時通報醫管局，原因是團隊正忙於處理鄧婦肝衰竭情况，又指當日將鄧桂思放在輪候換肝名單首位，是按照病情及醫院準則決定，並非幫任何人「補鑊」。誠然，治療團隊既要處理換肝，又要為呼籲捐肝等工作勞心勞力，可是向醫管局通報問題，是否真的如此耗費時間？過去已有一些議員和病人權益組織質疑，醫療界存在「醫醫相衛」、避免批評同行錯誤的文化。醫生之間不願互相批評，本意也許是互相尊重，避免予人中傷同業之感，可是對同業過失視而不見，實際效果跟協助隱瞞並無分別。雖然梁栢賢深信今次瑪麗換肝團隊未有及早通知醫管局，跟集體隱瞞無關，然而瓜田李下，恐怕不是三言兩語就能洗去嫌疑。
有病人關注組織提到，2007年伊利沙伯醫院曾發生類似今次鄧桂思的醫療事故，事後醫委會裁定涉事醫生「專業失德」不成立，原因之一是當時未有相關用藥指引，今次事故重演，反映醫管局未有全面汲取教訓。梁栢賢表示，根據現時醫院臨牀管理系統設計，若處方類固醇超過兩周，電腦系統會作警示，據他了解，涉事醫生也不知道為何未有察覺。醫管局和聯合醫院必須徹查，為何兩名有10年經驗的副顧問醫生竟然先後「走漏眼」，到底是專業水平出了問題，還是院方系統警示不夠清晰？
香港公營醫療系統人手緊張，醫生壓力巨大，然而這不代表醫生可以將失誤責任全都推卸到制度之上。今次圍繞鄧桂思的醫療事故，重挫市民對整個醫療系統的信任，醫管局有必要徹查問題根源，追究責任，不容隱瞞護短。過去很多醫療事故調查報告，即使證實涉及人為疏忽，涉事者也甚少遭懲處。為免繼續惹來「醫醫相衛」的質疑，今次當局必須邀請大學專家加入調查，確保調查委員會的獨立性和公信力。與此同時，醫委會改革也應盡快落實，洗刷處理醫療事故塞責偏袒業界的印象，重拾市民信任。
歡迎回應 editorial@mingpao.com
聯合醫院失誤遲通報
醫管局解畫欠說服力
今年初，婦人鄧桂思因腎病到聯合醫院覆診，雖然院方2008年已有鄧婦是乙型肝炎帶菌者的紀錄，可是兩名資深專科醫生給她處方類固醇治療腎病時，均未同步處方抗病毒藥物，防止鄧婦體內的乙肝病毒變得活躍形成肝炎。及至4月初，鄧婦急性肝炎入院，需要轉往瑪麗醫院接受肝臟移植，至今病情仍然危殆。聯合醫院4月6日已知道鄧婦之前未獲處方抗病毒藥，可是兩周後才應家屬查詢，交代「開漏藥」並向醫管局通報。梁栢賢承認，根據醫管局通報機制，若發生嚴重醫療事故和重大風險事件，醫護人員須在發現後24小時內向總部通報，今次事件通報確是遲了，需要改善，惟「相信前線同事不會蓄意隱瞞」，文件上有關通報的定義，「他們未必完全理解」，云云。
梁栢賢的解畫難以令人信服，甚至有護短之嫌。首先，醫管局的事故通報機制已有10年歷史，涉事資深醫生和醫院相關部門主管理應知之甚詳，就算通報定義存在不清晰地方，亦應有足夠專業水平，判斷事故輕重。聯合醫院發現出了如此重大錯誤，竟沒主動通知家屬和即時向局方通報，令人不禁懷疑，若非醫生專業判斷能力不足，就是心存僥倖，希望鄧婦換肝順利康復後可以大事化小。有醫管局員工向傳媒聲稱，雖然通報機制有「24小時內通知」的規定，惟現實是即使不按時通報，也不會有懲處。醫管局有必要保證，通報機制並非形同虛設。
醫管局4月中旬知悉事件後，直到本周才對外公布，連食衛局長高永文也是近日才知道詳情。局方解釋是聯合醫院需要時間整理報告，並要等其中一名涉事醫生周日放畢大假後再作了解。即使有關說法符合實情，也反映當局處事官僚。鑑於事故性質嚴重，就算涉事醫生身處外地，當局也可越洋聯絡，要求電郵書面交代，甚或要求中止休假回來解釋。梁栢賢聲稱，聯合腎科部門主管沒有即時向鄧桂思女兒通報事件，可能考慮到很多不同因素，例如「她要應付考試」等，說法更是匪夷所思，予人有堆砌藉口幫聯合醫院開脫之感。
集體隱瞞嫌疑待釐清
徹查真相勿包庇護短
瑪麗醫院在今次醫療事故的角色，亦值得商榷。瑪麗方面的主診醫生承認，4月初鄧婦入院後，已透過院內系統，知悉聯合醫院「開漏藥」，並向家屬提及此問題，然而未有即時通報醫管局，原因是團隊正忙於處理鄧婦肝衰竭情况，又指當日將鄧桂思放在輪候換肝名單首位，是按照病情及醫院準則決定，並非幫任何人「補鑊」。誠然，治療團隊既要處理換肝，又要為呼籲捐肝等工作勞心勞力，可是向醫管局通報問題，是否真的如此耗費時間？過去已有一些議員和病人權益組織質疑，醫療界存在「醫醫相衛」、避免批評同行錯誤的文化。醫生之間不願互相批評，本意也許是互相尊重，避免予人中傷同業之感，可是對同業過失視而不見，實際效果跟協助隱瞞並無分別。雖然梁栢賢深信今次瑪麗換肝團隊未有及早通知醫管局，跟集體隱瞞無關，然而瓜田李下，恐怕不是三言兩語就能洗去嫌疑。
有病人關注組織提到，2007年伊利沙伯醫院曾發生類似今次鄧桂思的醫療事故，事後醫委會裁定涉事醫生「專業失德」不成立，原因之一是當時未有相關用藥指引，今次事故重演，反映醫管局未有全面汲取教訓。梁栢賢表示，根據現時醫院臨牀管理系統設計，若處方類固醇超過兩周，電腦系統會作警示，據他了解，涉事醫生也不知道為何未有察覺。醫管局和聯合醫院必須徹查，為何兩名有10年經驗的副顧問醫生竟然先後「走漏眼」，到底是專業水平出了問題，還是院方系統警示不夠清晰？
香港公營醫療系統人手緊張，醫生壓力巨大，然而這不代表醫生可以將失誤責任全都推卸到制度之上。今次圍繞鄧桂思的醫療事故，重挫市民對整個醫療系統的信任，醫管局有必要徹查問題根源，追究責任，不容隱瞞護短。過去很多醫療事故調查報告，即使證實涉及人為疏忽，涉事者也甚少遭懲處。為免繼續惹來「醫醫相衛」的質疑，今次當局必須邀請大學專家加入調查，確保調查委員會的獨立性和公信力。與此同時，醫委會改革也應盡快落實，洗刷處理醫療事故塞責偏袒業界的印象，重拾市民信任。
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