心肌梗塞沒胸痛 保險公司不賠償

【明報專訊】保險索償投訴局去年處理的個案中，以保單條款詮釋最常引發爭議，當中不少為醫療爭拗。患心肌梗塞的受保人即使有心電圖等證明其病况，但因未曾出現胸痛，被保險公司指他不符合保單所訂的「心肌梗塞」定義，拒絕賠償，最終投訴局判投訴人得直，獲賠15.6萬元。


投訴局去年接獲一危疾保險個案，受保人因持續呼吸困難入院，其間經多項檢查和測試後，證實患上急性心肌梗塞和急性肺水腫，受保人出院後12天，因缺血性心臟病離世。


受保人遺孀遂以心肌梗塞為由索取賠償，但保險公司稱，根據保單的條款，患者必須曾有齊胸痛、最近的心電圖轉變及心肌酵素大幅上升3項病徵，才算「心肌梗塞」，唯受保人沒有胸口疼痛。


投訴局：應訂具體診斷標準

投訴局最終裁定遺孀可獲發賠償。投訴委員會解釋，投保人的心電圖已顯示不正常迹象，而根據醫生意見，受保人患有糖尿病，而此類病人不一定會出現胸痛，可能屬「無症狀性心肌梗塞」。另外由於胸口疼痛屬主觀的感覺，受保人可能只因能忍受痛楚而沒有提及。委員會亦建議，保險公司應使用明確和具體的診斷標準，以避免引起不必要的爭拗。


另外，去年涉及住院和醫療投訴個案雖有上升，達131宗，不過當中65宗最終判表面證據不成立。131宗個案中，不保項目及沒有披露事實各38宗，保單條款詮釋29宗。