【明報專訊】明愛醫院日前發生輸錯血嚴重醫療事故,化驗師疑將兩名病人配血結果對調,一名64歲病人輸錯血引致腦出血,情况仍然嚴重。醫務化驗師協會副理事長練永強指出,絕大部分公立醫院的化驗室,晚間只得一名化驗師當值,程序上容易出錯,即使配血程序上電腦會要求雙重認證,因程序可由一名化驗師重複輸入結果,程序亦如同虛設。他說,協會曾多番要求醫管局改善問題,惟醫管局亦未有答應。
醫局:明愛晚上兩人當值
醫管局行政總裁梁栢賢昨日稱,今次事件嚴重,當局會詳細調查,亦向事主家人致歉。醫管局人力資源主管區結成稱,初步了解是化驗室出錯,而非抽血、配血及輸血程序,亦不涉電腦條碼環節,他說化驗室這兩年人手有增長,出錯很少有,需仔細研究原因。
醫管局發言人則補充,明愛醫院輸錯血事件與該院化驗室人手不足無關,而明愛醫院化驗室編制是下午5時後至另一天早上9時前都有兩人當值,並非如其他醫院在該時段只安排一名化驗師處理跨專科化驗工作。
練永強稱,化驗室於日間人手充足,同一化驗樣本,會由兩名員工負責,但夜間的化驗工作卻要一腳踢,除緊急化驗外,微生物、血液、血庫等工作都需處理,容易出現嚴重事故。他說,現時醫院血庫電腦系統雖要求雙重認證,即由不同化驗師於化驗後輸入結果,確保不會出錯,但雙重認證容許同一化驗師輸入兩次結果,令認證喪失作用。
協會曾於5月初與管理層商討人手問題,但管理層表明「有關兩員工做核對配血工作便不必討論」,原因是外國指引沒表明化驗室必須兩個員工負責核對工作。
在公立醫院擔任化驗師多年的陳先生亦坦言,雖然他們不時面對突如其來的工作,要長時間保持準確,他便曾因晚間獨自當值時出錯,險釀醫療事故。他憶述,通宵工作至凌晨3、4時最疲倦,其中一次便在兩包病人血液樣本上,將兩名病人的資料標籤對調。幸好其中一名病人有病歷紀錄,與血液化驗結果比對後發現有異,才不致釀成醫療事故。
化驗師:唔舒服都要頂
擔任醫務化驗師10多年的陳小姐稱,通宵單獨工作不時需處理緊急個案,即使只得一人工作,但若不能在一定時間內處理,也需負責任,指引又規定不能離開崗位,「唔舒服也要頂」,「寧願日間做1000個化驗個案,也不願晚上做100個!」她又透露,曾有同事在工作期間肚痛,擔心是胰臟炎,走到急症求診,但由於該同事不能長期離開崗位,趕返化驗室後便收到急症室電話,催促同事盡快就自己的個案化驗。
醫局:無關人手不足兩年增70人
醫管局發言人表示,公立醫院化驗室每節當值人數,視乎化驗室規模、服務需求及工作量而定,院方會確保所有需要單獨值班的化驗師,接受適當培訓及取得相關資格,而醫務化驗師職系人手已由09年1106人增至現時1176人。至於「雙重認證」則是配血程序的既有政策,員工在任何時間都必須遵守,至於個別規模較小的化驗室有可能需要化驗師單獨當值,院方會確保所有需要單獨值班的化驗師接受適當培訓及取得相關資格。
明報記者