醫管局三宗睇漏病人肺陰影　歸咎醫生「感知落差」

【蘋果日報】醫院管理局昨日公佈三宗醫生漏診胸腔X光片，未有察覺病人肺部有陰影的事故調查報告，指醫生因「感知落差」，如工作繁忙而分散專注力，或訂立檢視X光片的目標，太集中處理該目標而忽略X光其他異常地方等導致事故。涉事七至八名醫生包括內科、外科及急症科。其中一名病人不幸逝世，另兩人仍治療中。病人組織批評醫管局以感知落差解釋，是「唔知點解釋睇唔到就用呢個term（詞彙）」。
記者：陳沛冰
已離世的病人生前在瑪嘉烈醫院治療。醫管局去年11月公佈事故時表示，瑪嘉烈醫院的病人去年11月因跌倒入院，胸腔X光檢查顯示病人有嚴重肺積水，化驗顯示病人有肺癌。原來病人2017年2月及去年5月於該院接受胸腔X光片檢查，均顯示右肺有陰影，但當時醫護沒察覺，即延遲醫治達一年九個月。威院及瑪麗醫院病人，分別因醫生「睇漏」胸腔X光片，而延遲醫治一年八個月及兩年多，兩人正接受治療。
病人組織：首次聽這詞彙
醫管局成立的調查委員會主席王耀忠表示，研究外國經驗後，認為事故是因醫生有感知落差，即影像有明顯病變而察覺不到，可能原因如急症科醫生要即時作臨床決定，而察覺不到影像有異，或同時要處理很多臨床工作，照顧兩、三名病人而分散注意力；醫生也或因過度集中檢視既定病人問題，如病人左胸不適，醫生就集中檢視左邊，而忽略其他地方。
王拒透露三宗個案X光片上陰影面積，只表示「係睇到病變」。他指要就個別個案找出特定原因很困難，只能客觀地歸納上述範圍。
醫管局質素及安全總監鍾健禮表示，就三宗個案審視國際上有否類似研究，找到有文獻提及醫生可能因感知落差而漏診，如急症室醫生只顧觀察病人X光片有否顯示肺炎，而沒察覺其他異常情況；或醫生只顧審視病人左肺，而忽略右肺的異常影像。今次有病人是覆診不只一次或照了不只一張X光片，但不同醫生都「睇漏眼」，反映有些感知落差情況下，「以前有人個報告話冇嘢，醫生預設覺得冇事而影響判斷」。感知落差可也出現於不同醫療事故。
他表示，三宗事故涉及七至八名年輕及資深醫生，涉及內科、外科及急症科，顯示問題有機會在不同專科及環境發生。涉事醫生不是沒有相關知識，即沒有「認知落差」。
鍾昨就事件三度向病人及家屬致歉，表示事故成因涉及環境、系統及人為因素；醫管局會按既定程序處理涉事醫生及醫療事故責任問題。他承認管理層也需承擔責任。
社區組織協會幹事彭鴻昌直言，第一次聽到感知落差這詞彙，事故顯示醫生「原來應該睇到但睇唔到」，有意識問題及診斷時敏感度不足，「只係睇醫生想睇嘅病徵，冇睇成個人」。醫管局要加強培訓，提高醫生意識，及增加人手，令醫生有更多時間做診斷。
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