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【蘋果日報】瑪麗醫院去年爆出「鄧桂思事件」翻版,一名81歲淋巴癌的乙肝帶菌女病人,4度到血科門診覆診,3次沒獲處方抗乙肝藥,令肝功能惡化,一度情況嚴重。醫管局最新一期《風險通報》刊載事件,並建議醫院需在內部系統列出提示,提醒內科醫生注意為病人處方抗病毒藥物。
倡內部系統加入提示
事件於去年7月被揭發,該名女病人在接受化療後,前年5月至去年3月4次覆診,但只有一次獲處方抗病毒藥物「恩替卡韋」(Entecavir)。至7月再覆診前,驗血報告顯示肝酵素上升,隨即安排入院。病人肝功能惡化後,才獲處方該藥,隨後肝功能逐步改善。
醫管局在《通報》指出,事件源於醫護不清楚曾接受化療的乙肝帶菌者的藥物治療方案而致,建議在醫院的臨床管理資訊系統(CMS)中加入提示,提醒所有內科醫生需要留意處方抗病毒藥物的可能及相關治療方案。
刊物亦披露一宗個案,醫生為一名沒有帶身份證明文件的病人看診時,護士已從CMS中,得悉病人對盤尼西林過敏,並寫在牌板上;但醫生察看資訊後,於系統輸入「No Known Drug Allergy(沒有已知藥物過敏)」,並處方與盤尼西林同類的抗生素Augmentin。惟病人服藥後,未有出現任何過敏反應。
連同上述兩宗個案,2016年10月至去年9月公立醫院共發生40宗醫療風險警示事件,及69宗重要風險事件。醫管局發言人指,希望醫護人員在得悉個案和相關改善建議,能避免日後再發生同類事件。
■記者于健民
倡內部系統加入提示
事件於去年7月被揭發,該名女病人在接受化療後,前年5月至去年3月4次覆診,但只有一次獲處方抗病毒藥物「恩替卡韋」(Entecavir)。至7月再覆診前,驗血報告顯示肝酵素上升,隨即安排入院。病人肝功能惡化後,才獲處方該藥,隨後肝功能逐步改善。
醫管局在《通報》指出,事件源於醫護不清楚曾接受化療的乙肝帶菌者的藥物治療方案而致,建議在醫院的臨床管理資訊系統(CMS)中加入提示,提醒所有內科醫生需要留意處方抗病毒藥物的可能及相關治療方案。
刊物亦披露一宗個案,醫生為一名沒有帶身份證明文件的病人看診時,護士已從CMS中,得悉病人對盤尼西林過敏,並寫在牌板上;但醫生察看資訊後,於系統輸入「No Known Drug Allergy(沒有已知藥物過敏)」,並處方與盤尼西林同類的抗生素Augmentin。惟病人服藥後,未有出現任何過敏反應。
連同上述兩宗個案,2016年10月至去年9月公立醫院共發生40宗醫療風險警示事件,及69宗重要風險事件。醫管局發言人指,希望醫護人員在得悉個案和相關改善建議,能避免日後再發生同類事件。
■記者于健民
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