拔錯管醫療事故 報告未提罰護士

【明報專訊】瑪麗醫院昨公布男護士疑拔導管出錯後病人死亡事故的調查報告，表示涉事深切治療部（ICU）護士在病人坐着時拔導管，反映其認知不足，未跟從標準做法，即病人平躺或腳高頭低姿勢才拔導管。


調查指護士未跟標準做法

報告未提懲處，只稱將按人事程序跟進。病人政策連線主席林志釉稱，「認知不足」的解釋不足夠，因無訓練與有受訓而沒有做是兩回事，若後者則可能是失職，若只提加強訓練的建議，而不交代懲處，難令公眾對醫療服務有信心，認為最好是先調離ICU受訓一段時間。


事故已交死因庭跟進，事發5月27日，因心肌梗塞入深切治療部的83歲男病人，準備轉往普通病房，涉事男護士為當時坐在扶手椅上的病人，拔除頸部三腔血液透析導管，約10分鐘後病人突不適，要立即急救，4分鐘後才恢復心跳，翌晨（28日）再有心肌梗塞，5月30日凌晨不治。


提3建議 倡推廣安全做法

調查委員會報告指出，該護士對相關血管空氣栓塞風險的認知不足，未跟從拔除導管標準做法，並提出3項建議，包括建議臨牀部門推廣及提升拔除導管安全做法，除非基於臨牀考慮，否則應安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔除導管；提倡正確做法避免空氣栓塞風險，即在病人吸滿一口氣後才拔除導管等。