醫生漏看報告 血友病人失明

【明報專訊】醫管局昨公布最新一期《風險通報》，今年首季有7宗醫療風險警示事件，其中一名患後天血友病的病人凝血較常人慢，但多名不同科的醫生均未留意該份驗血報告，結果該病人接受白內障手術時眼部出血，導致其中一眼永久失明。


凝血較慢 白內障手術出血

該名病人因患皮膚病「天皰瘡」，並因嘴唇流血不止而去A醫院求診，接受「活化部分凝血活酶時間（APTT）」檢查後證實凝血因子有異常，凝血時間較常人慢，惟多名曾診治該病人的醫生均未有檢視該份血液報告。4個月後，該病人到B醫院接受白內障摘除手術，開刀後其脈絡膜有出血，須轉回A醫院跟進，此時才找出該份血液檢查報告，並診斷該病人有後天血友病；病人一眼在手術後永久失明。


醫管局分析，出錯原因之一是不同的臨牀團隊只集中在各自專科治療，而忽略有關血液報告，並建議要改善處理化驗報告的系統。


多名醫生沒看血液報告

血液及血液腫瘤科專科醫生區永仁稱，APTT能篩查出病人凝血因子有否異常，若有異常者則要再跟進及以類固醇、標靶藥等治療，公立醫院病歷互通，理論上醫生在手術前應先查問病歷，形容今次是「一連串不幸」。眼科專科醫生周敏明說，白內障手術屬中型手術，較少涉及出血程序，因此並非指定要查問血液報告，但承認若病人凝血差，開刀會增眼壓，增加出血風險，脈絡膜更是血管較多部位。


醫生錯寫報告致導管插錯胸

此外，一名肺癌病人的X光影像顯示右胸有積水，但醫生臨牀報告及病人同意書上卻寫錯在左胸做引流，結果醫護兩次插入導管引流均失敗，再照X光見左胸有氣胸，此時才發現應在右胸做引流。醫管局表示醫護未做足檢查，建議在手術前再次檢視檢查圖像，確保手術部位正確。


另外，一名懷孕33周孕婦接受內窺鏡切除子宮頸瘜肉手術，其間因子宮出血曾使用紗布，5周後孕婦剖腹產子，兩天後發現有紗布經陰道排出。醫管局提醒，醫護在手術前後要點算紗布數量及加強溝通。