藥劑師倡引智能系統防錯

【明報專訊】威爾斯醫院一名八旬婦疑獲開錯薄血藥「華法林」的分量，逾3周後死亡。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，事件突顯配藥系統或出現漏洞，因部分較危險藥物如「華法林」擁有多款分量配搭組合，並以不同顏色作識別，醫生及配藥員容易因一時疏忽而處方錯誤劑量，他建議當局引入電腦臨牀智能系統，以及增加藥劑師來作最後把關。

八旬婦服錯誤劑量薄血藥亡

崔俊明昨表示，醫生一般以電子臨牀管理系統（CMS）填寫病歷，安排病人每日需服劑量，但部分藥丸有不同顏色的分量組合，例如「華法林」就分為淺棕色（1mg）、淺藍色（3mg）及粉紅色（5mg）3種，配藥員會按醫生所指示的分量，配搭出病人所需劑量，如病人每天需服4mg，配藥員便會執出一粒淺棕色及一粒淺藍色藥丸，供藥劑師檢查。他認為以上程序有出錯風險，尤其醫管局藥劑師人手不足，未必每張藥單都能作最後檢對。

促增聘藥劑師 最後把關

崔俊明建議引入一套外國已開始使用的電腦臨牀智能系統，一旦發現不正常劑量的處方，會立即顯示提醒字句；當局亦應規定醫生日後在處方高危藥物時，必須兩次核對資料，以及增聘藥劑師最後把關。

目前全港估計約16.8萬病人需服食「華法林」，當中約7萬人患心房纖顫。崔俊明警告，這些病人若服用「華法林」分量太少，會有中風、肺栓塞等致命風險；服用過量則會出現不正常的瘀痕，以及流鼻血等出血徵狀。