和經緯﹕香港醫療改革與國際經驗

【明報專訊】去年底開始的自願醫保公眾諮詢已歷時過半，餘下的時間已經不多。筆者較早時在《南華早報》撰文表示，本校（香港教育學院）主持的一項有1000多名市民參與的電話調查發現，有多於半數的受訪者表示不會加入未來的自願醫保計劃；即便是這項醫療改革主要目標群體的中產階級，亦缺乏明顯意願。研究顯示，醫保計劃若要成功推行，任務艱巨。


雖然私人醫療保險和僱主購買的團體醫療保險在全港醫療融資中所佔份額仍然較小，但這項醫保改革對本港醫療體系發展卻有指標意義。若得以順利推行，公私界別的配置（public-private mix）問題將多少可以紓緩。在當下集思廣益之時，與其囿於一城之事，不妨放開視野，從國際經驗中汲取借鑑，或許更有助於改革計劃的完善。其實，周邊的大陸、台灣、南韓和新加坡的醫療改革已經為香港提供了很多經驗和教訓，值得重視。


醫療費用控制事關自願醫保前途

眾所周知，醫療保險的本質乃是用分散風險的方法為個人抵禦龐大醫療開支帶來的風險提供援助。但周邊大量經驗表明，醫療保險在為受保人提供保障的同時，亦帶來過度使用資源的問題。例如，台灣的全民健保，南韓的國民健康保險和大陸的城鎮職工基本醫療保險均有不同程度的過度使用問題，不但加快醫療費用上漲速度，亦加重患者自費支出。在南韓和大陸，醫院不但有充分誘因，在現實中亦有很多伎倆透過昂貴（往往是不必要的）的治療、檢查和藥物來賺取利潤。在大陸，聲名狼藉的「過度檢查」、 「大處方」、 「天價醫藥費」事件即是明證。來自大陸的統計數字顯示，醫保患者的平均住院天數和平均住院費用都遠高於自費患者。在南韓，醫生常開出昂貴藥物已經不是新聞。2000年，南韓政府為了減輕民眾藥費負擔而強行推行「醫藥分開」政策，勒令醫院不得附設藥房。因高收入大受影響，甚至導致近萬名醫生停業罷工。


醫保催生費用上漲，受保人亦有責任。因為醫保會或多或少帶來所謂的「自助餐效應」（buffet syndrome），鼓勵受保人過度使用資源。過度開藥便是困擾台灣全民健保的一大痼疾。調查顯示，有25%的台灣民眾從健保機構取藥卻沒有吃完。台灣人的保健藥品使用量甚至是美國人的6.8倍！更有新聞報道，有民眾因為全民健保「過於」慷慨，而每年開藥上千次！顯然，要保障醫保的永續健康發展，控制費用過快增長才是根本；否則，最終會因財務危機而倒閉。


改革須強化私營醫療系統規管

待自願醫保上路後，將會有數量可觀的受保人使用私營系統。但是政府現有的私家醫院規管架構已然過時。在南韓，私家醫院幾乎佔據該國醫療服務的九成份額，而政府鮮有實質手段可以規管其行為。國民雖有醫療保險，但醫療費用負擔依舊沉重。以至於在該國醫療總費用中，民眾付費的比例竟高達五成。南韓的教訓足以警示香港，若政府無法有效規管私營醫療，費用高企乃是必然；到最後，政府、醫保和民眾皆輸。


持平而論，私家醫院牟利本無可厚非，但常為港人詬病之處在於收費過高，缺乏透明，且不規範，消費者權益難以保障。歷史上，本港的私營醫療便一直缺乏政府有力規管，不干預主義倒也契合本地傳統。但須知，醫療乃是非常特殊之市場，資訊高度不對等，而患者處於弱勢。現在，藉由這項政府管制的自願醫保計劃，港府終於獲得難得良機，可以介入私營醫療系統的規管。當務之急，乃是訂立新的規管架構和條文，要求私家醫院改進收費規範，提高透明度，並進行必要的信息公開。如此，不但可以保證私人市場公平競爭，亦能保障消費者利益，更可以控制自願醫保費用不合理增長。


在提高透明度方面，新加坡提供很好的借鑑。自2003年開始，星洲政府就要求所有公立醫院定期公布常見病症的平均診治費用，以及常見醫療程序（medical procedure）的平均收費。衛生部定期將數據匯總發布，供國民選擇醫院時參考。這項計劃也將擴展至全國的私家醫院。星洲對醫院收費信息公開的計劃收效明顯，推動醫院的價格競爭，平均住院費用和手術費用相應下降。諸如此類的方法，完全可以為港府借鑑。


理論上講，在單一支付者（single payer）的醫療保險體系內，因為醫保是醫院絕大多數甚至全部收入的來源，政府居於絕對優勢地位，可以透過議價談判而強力約束醫院行為，保障服務質素並控制費用。台灣的中央健保署即是一個例證；它既是衛生福利部的下屬部門，亦是全民健康保險的管理機構；不但有法定職權管理保險基金，更掌握大量實時資訊，可以透過費用支付的槓桿，有效調控醫院行為。在香港，自願醫保未來勢必成為私家醫院重要的收入來源，政府作為醫保的管制者，將有充分的職權進行規管。公眾諮詢文件中亦已指出，未來的方向是組建香港保險業監管局，構建政府主導的管制框架。此一方面，台灣經驗可多有借鑑。


作者是香港教育學院亞洲及政策研究學系副系主任，助理教授