護士知手術線過期照用

【明報專訊】伊利沙伯醫院心胸外科使用一批過期手術縫合線，調查報告昨公布，揭示「出事」源於由訂購至使用手術線之權，均由一名資深心胸外科護士負責，過程無人監察。該護士在2008年訂購40盒手術縫合線，但5年保質期臨近屆滿時發現還剩26盒，約值12萬至15萬元，她擔心被追究，吩咐其他護士繼續使用過期手術線。事故在今年7月揭發，涉事護士已被調離臨牀職務，並需接受人事程序跟進。立法會議員斥該護士為掩失當而不理病人安危，促醫管局及護士管理局懲罰。


事故揭發後，伊院成立根本成因分析委員會，以及臨牀檢討小組調查。報告指該批過期手術線（聚酯不可吸收縫合線）只適用於心瓣置換手術的病人。調查後伊院將受影響病人由原來239人修訂為104人，較之前少一半，其間13人離世。臨牀檢討小組用過期6個月的手術縫合線做測試，發現在密封包裝儲存下細菌及質素測試並無異，認為13名病人死亡與使用過期手術線無關。


涉事病人減半 13死證無關

報告指有關部門因過量採購縫合線，在存貨過多下，護理人員未有跟從指引而繼續使用過期的縫合線。報告認為，手術室部門自行設立一套不同的員工督導及監管機制，而採購醫療用品過程亦欠缺適當監察，均為肇事原因。


伊利沙伯醫院副院長何曉輝醫生接受查詢時說，心胸外科手術十分複雜，故手術室一向有一名資深護士駐守，為手術前後打點一切，包括訂購醫療物品。涉事護士於去年、即5年保質期臨近屆滿時發現還剩下26盒手術線，約值12萬至15萬元，擔心造成浪費，故吩咐同事繼續使用過期手術線，但何曉輝驚訝為何當中無人提出質疑或向醫院高層報告。


議員批不理病人安危 促懲處

立法會議員郭家麒醫生指涉事資深護士為遮掩自己的行政失當，將病人安危置之不理，必須懲處，促護士管理局跟進；事故亦揭示醫管局或醫院訂購醫療用品機制有漏洞，建議應有監管機制覆核部門訂購醫療用品是否用得其所才批准訂購。


報告提出改善建議，包括醫院須加強採購及庫存控制監察，以及設用品逾期時的提示機制；醫院管理層應檢視各專科手術團隊的管理機制等。