瑪麗人工肺病人亡 報告證醫護未駁喉

【明報專訊】一名由明愛醫院轉到瑪麗醫院治療的心衰竭病人，在瑪麗手術室接駁「人工肺」維生儀器後情况反而轉差，最終不治。有關的調查報告已完成，直指事故是處理「人工肺」的醫生護士，沒有將輸氧喉管接駁妥。報告建議醫院落實由專職負責「人工肺」的灌注師，或由負責「人工肺」的醫生護士，協助護送病人往不同樓層。


該名病人因急性心肌炎及心跳減慢，今年8月22日由明愛醫院轉往瑪麗醫院，被安排到手術室接駁「人工肺」維生儀器，手術後病人轉至心胸外科深切治療部，但病况反而轉差。檢查發現「人工肺」的輸氧喉管並無接駁，醫護隨即重新接駁喉管增加血含氧量，惟病人在28日死亡。


倡專人護送駁人工肺病人

調查事故的委員會指事件中的醫生護士，對運送接駁「人工心肺」系統工序轉變的溝通不足，部分醫護對處理「人工心肺」系統認識不足，致輸氧喉管無接駁妥當。此外，接駁系統上的血氧飽和濃度分析儀器的警報響鬧，聲量為48.5至52分貝，在環境噪音約50至70分貝的病房，報告指警報響鬧聲量低，故醫護人員不易察覺。


警報聲不夠響

報告提出5項建議，包括設立溝通架構，令所有醫護必須知悉操作工序的轉變；落實由灌注師或「人工心肺」專責醫護，協助護送病人往不同樓層；研究購置設有較大聲量警報響鬧裝置的血氧飽和濃度分析儀器。


瑪麗接納 稱已推改善措施

瑪麗醫院表示，接納調查結果及建議，並已推行培訓及更新清單等改善措施，醫院會視乎需要啟動人事程序跟進個案。醫院已向死者家屬交代報告內容，並再向他們致以深切慰問。