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一屍兩命事故血庫職員誤判 多次拒派血 長青網文章

2018年06月28日
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Submitted by 長青人 on 2018年06月28日 11:02
2018年06月28日 11:02
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港聞
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【蘋果日報】【死因研訊】
【蘋果日報】懷孕23.5周的孕婦於入住瑪嘉烈醫院後,院方未發現她已穿羊水,以致胎死腹中,孕婦亦出現嚴重子宮內膜炎。院方安排手術取出胎盤,卻因血庫缺血而延誤手術5小時,最終亦逝世。死因庭昨傳召血庫顧問醫生,爆出當時血庫其實有16包血,其中8包因有人預約變成「存貨」;其餘庫存則因血庫職員誤以為孕婦情況不緊急,多次拒絕派血。
顧問醫生︰ICU個個都urgent
前年11月23日凌晨4時,瑪嘉烈血庫收到深切治療病房緊急要求取4包血小板。當時血庫有16包血液,其中8包預留給治療血癌及預定手術的病人,另8包則留給因意外而大量出血或非常緊急病人,若無此情況出現才可撥給「緊急病人」。但深切治療病房已提出「緊急」申請,為何血庫不立即派血?時任血庫顧問醫生黃立己事後向前線人員查詢並撰寫報告,惟報告僅以A、B、C代表三名涉事前線人員,死因庭亦無傳召涉事關鍵前線人員出庭。
黃立己昨指,深切治療病房病人「個個都urgent(緊急)」,但「唔係desperate(極嚴重)、死得,唔係唔畀會死嗰種」。員工根據驗血結果,認為死者當時血小板數量「76」並不算嚴重,故不派血。
死因研訊主任質疑,死者王詠欣(終年31歲)凌晨血小板數量為141,一直急跌,只要翻看資料便知。黃同意,亦知道王於早上6時血小板更跌至49,但他估計前線員工事忙,即使看到數字也未必為意。對於首批血液至早上8時才抵病房,黃承認若血庫與病房溝通妥當,死者可以早兩至三小時用到血液。
醫管局代表律師指,瑪嘉烈事後已改善,要求血庫同事與病房「口頭溝通」,講明緊急性;血庫不會再扣起「存貨」,即使有人預約,也會視乎需要調動血液。
負責照顧死者的深切治療病房駐院醫生唐守圻指,由於王體內胎盤未能排出,炎症持續惡化,以致死者出現敗血性心臟衰竭。種菌報告指死者的血液出現抗藥性大腸桿菌,這種病菌在醫院較常見,但死者最初因發燒入院,他推論可能是社區感染,透過穿羊水的傷口感染致病。
廣華婦產科顧問醫生梁永昌以獨立專家證人身份出庭,查閱文件後分析院方處理程序有否出錯。他指瑪嘉烈知死者高燒40度後不准她出院,決定「合理」。經歷一整天聆訊的死者丈夫曾坤洪聞言激動拍枱,怒罵:「係我哋要求住院!你係婦科醫生點解唔檢查胎兒?太過份喇!你係咪呃我哋錢?」聆訊今續。
案件編號:CCDI711/15
■記者歐陽聯發
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