屯院揭手術重用無菌水

【明報專訊】醫管局昨公布本月第3宗醫療事故。屯門醫院手術室人員6月做手術時，無按程序更換新的無菌水，令一名男病人在手術中重複使用已用的無菌水。負責的手術室人員無即時通報，院方和醫管局在事發兩個月後才得悉。屯門醫院表示十分關注事件，向涉事病人致歉，並已成立小組調查。屯門醫院沒回應涉事手術室人員所屬職系，病人組織批評涉事者不呈報，損醫院早期事故通報系統的效用。


屯門醫院表示，今年6月3日一名女病人在該院做口腔頜面外科手術，手術室人員把曾用過的氣管鏡前端放入一瓶無菌水，並抽取少部分無菌水冲洗。


術後人員無按程序更換無菌水，便為另一名男病人做口腔頜面外科手術，並用同一瓶無菌水浸軟手術使用的通氣管。


屯院致歉 成立小組調查

當日負責手術的醫生認為女病人沒患高風險傳染病，男病人受感染的風險甚低，男病人情况穩定，手術室人員只在部門內部跟進，未有透過「早期事故通報系統」通知院方。院方於本月4日才得悉事件，同日通知醫管局，昨公開事件。院方前日聯絡有關病人抽血檢驗，並已成立調查小組和檢討手術器具的使用程序。


何栢良：增感染風險

聯合醫院一名外科醫生說，手術室內有護士和職員負責處理手術器具和更換無菌水，醫生專注動手術，無暇理會消毒，護士有處理和消毒器具的指引，故會相信護士提供的器具都已消毒。


港大感染及傳染病中心總監何栢良稱，任何物件若碰到病人黏膜都有傳播鏈球菌及厭氧菌等的風險，因此不同病人使用同一瓶無菌水十分不衛生，「好似漱完口再給你漱」，令術後感染風險增加。


病人組織：損通報系統效用

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為，手術室人員選擇不通報院方而自行處理，會影響醫院早期事故通報系統的效用，因事件對病人有否影響不是由前線人員決定。


他說，事件亦無法提醒其他醫護防範同類錯誤，又認為需調查是醫護一時忘記還是因忙碌而不換無菌水。