過期手術線誤縫239心

【明報專訊】伊利沙伯醫院心胸外科上周四（3日）發現，部門於去年7月至12月半年內，使用過期的手術縫合線（簡稱手術線），為239名病人進行人工心瓣置換手術，手術後有33名病人死亡。院方表示，死亡病人手術後並未出現異常感染，相信死亡與過期手術線無關。心臟科醫生何鴻光表示，死亡率達13.8%，高於一般換心瓣手術死亡率的3%至5%，應深入調查。瑪麗醫院感染控制主任鄭智聰稱，換心瓣手術屬無菌手術，使用過期手術線並不適當。


事隔一年才發現過期

手術縫合線（聚酯不可吸收縫合線）保質期一般為4年，以密封形式消毒包裝。伊院過期手術線的期限至2013年6月，院方在事隔一年始發現手術線過期。據知，事故可能與手術室護士每星期盤點即用即棄醫療用品，以及手術線開包前須檢查是否過期這兩關都「走漏眼」有關（見另稿）。


伊院：術後無異常感染

受事件影響的239名病人中，33人死亡，其餘206人手術後心臟病情况穩定。伊利沙伯醫院院長盧志遠表示，心胸外科上周四發現問題後，初步認為病人因自身疾病逝世，與過期手術線無關。他說，若病人使用過期手術線，出現發燒、感染等徵狀，會在手術後很短時間出現，但部門兩日來翻查33名去世病人紀錄，無發現這33名病人手術後出現異常感染情况。


盧志遠說，會委派獨立調查小組調查事件，包括覆檢33名死者病歷，院方已致電其餘206名病人，現時已聯絡百多人，以問卷了解他們的情况，若病人發燒或感到不適，院方可安排他們兩日內到醫院檢查。


換心瓣手術 何鴻光：需無菌進行

何鴻光表示，整個換心瓣過程需在無菌狀况下進行，稍為有細菌，也會有問題。他指出，若手術線有問題，幾年後縫合心瓣的手術線「甩甩離離」，也會令病人死亡。


鄭智聰醫生認為，伊院應將事發前半年、事發半年間，以及事發後半年的病人手術後的數據逐一比較，若三段時間病人手術後死亡率相若，顯示過期手術線與死因無關，若事發時病人死亡率偏高，便要調查。


伊院表示，徵詢過專家意見認為，手術線有無受細菌感染，仍要視乎其他因素，例如儲存環境及包裝是否完整無缺。鄭智聰稱，若醫護人員在使用時才開啟密封的包裝及適當儲存，即使保質期限超出半年，手術線受細菌感染的機會很低。


郭家麒促設獨立委會調查

立法會議員郭家麒醫生表示，使用過期手術線不能接受，屬嚴重疏忽，在正常程序下，每次手術前護士都要核對手術線有效期，認為是次錯誤罕見，促醫管局成立第三方的獨立委員會調查，他亦考慮在立法會跟進。


伊院道歉 稱深入調查

伊院方面向受影響病人及公眾致深切歉意，表示會深入調查事件，避免同類事件再次發生。院方已透過「早期事故通報系統」通知醫管局，並按醫管局人力資源政策跟進。調查報告在6至8星期內完成，並會呈交醫管局。


明報記者

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